Centro ambulatorio de diagnóstico por imágenes busca ampliar el uso de la RM cardíaca7

El Dr. Muthupillai explica que el objetivo del centro es aprovechar al máximo el potencial de la RM, tanto para la RM cardíaca como para todas las demás aplicaciones. "Queremos reducir tanto como se pueda la brecha entre lo que es posible y lo que se hace habitualmente", afirma.

Live Healthy Imaging (Bellaire, Texas, EE. UU.), que abrió sus puertas en enero de 2021, programa estudios clínicos tres días a la semana y reserva dos días para investigación. Los estudios cardíacos representan aproximadamente el 60 % de los casos. Una evaluación cardíaca completa, incluidas las imágenes de cine, la viabilidad y el mapeo T1 y T2, tarda alrededor de 35 minutos. Si se agrega la perfusión, la duración del protocolo aumenta 6 minutos.

"Esto es más rápido que en el pasado, cuando estos estudios normalmente nos tomaban 55 minutos", señala el Dr. Cheong. "Ambition y la adquisición acelerada mediante Compressed SENSE reducen el tiempo de exploración y mejoran significativamente la calidad de nuestras imágenes. Esto nos brinda la flexibilidad necesaria para adaptar la exploración a las necesidades del paciente, ya sea acortando los exámenes o mejorando la relación señal-ruido (SNR) o la resolución espacial".

El Dr. Cheong agrega que la eficiencia del flujo de trabajo también contribuye a acortar los intervalos programados. "Podemos preparar la sala fácilmente y los pacientes siguen las instrucciones de AutoVoice; esto marca una enorme diferencia debido a las múltiples contenciones de la respiración necesarias en la RM cardíaca".

"Realizamos una adquisición dirigida del corazón con un campo de visión pequeño de aproximadamente 300 mm. Al mantener el campo de visión relativamente constante entre los pacientes, mejoramos el flujo de trabajo. Otra ventaja importante es que esto proporciona de inmediato al médico una buena impresión del volumen relativo del espacio que ocupa el corazón dentro del campo de visión".

Aunque un centro ambulatorio de RM cardíaca puede parecer inusual, el Dr. Muthupillai y el Dr. Cheong consideran que encaja de manera natural, ya que es más probable que un centro ambulatorio atienda a pacientes en etapas más tempranas de la enfermedad. En 2017, 5,7 millones de personas en EE. UU. padecían insuficiencia cardíaca y se estima que, para 2030, más de 8 millones de personas tendrán esta afección, lo que representa un aumento del 46 % en la prevalencia en poco más de una década [1] e impondrá un enorme costo económico al sistema de salud estadounidense. El equipo prevé que la RM cardíaca no solo se convertirá cada vez más en una herramienta principal para el diagnóstico cardíaco, sino que su uso se ampliará del diagnóstico a la prevención y la evaluación del tratamiento.

El Dr. Cheong señala que, en un entorno hospitalario, es probable que la ecocardiografía siempre sea la primera modalidad utilizada para obtener imágenes de pacientes con afecciones cardíacas. Es portátil, cómoda para el paciente y muy conocida por los cardiólogos. "Sin embargo, en un entorno que no sea de urgencia, la RM puede ser la modalidad principal", afirma. "Si un paciente tiene insuficiencia cardíaca, querría conocer la causa, por lo que, en lugar de realizar un ecocardiograma, utilizaría la RM para evaluar la función cardíaca. También puedo examinar la morfología para evaluar las arterias coronarias proximales y la viabilidad para determinar si existen daños previos. La RM también puede ayudarnos a determinar si el paciente tiene una cardiomiopatía no isquémica o una cardiomiopatía isquémica".

"La cardiopatía se desarrolla durante décadas antes de manifestarse como una enfermedad significativa", agrega el Dr. Muthupillai. "Cuando trabajaba en un centro de atención terciaria, el 90 % de los pacientes a quienes realizábamos estudios de diagnóstico por imágenes ya estaban muy enfermos. Ya se les habían realizado ecocardiografías y estudios de medicina nuclear, y solo los enviaban al departamento de RM cuando se habían agotado las demás opciones".

"Nos gustaría cambiar la mentalidad reactiva según la cual debemos esperar a que se desarrolle la enfermedad antes de hacer algo y, en su lugar, queremos diagnosticar a los pacientes antes de que se enfermen gravemente. Para impulsar ese cambio, se necesita un esfuerzo conjunto que permita que herramientas clínicas potentes, como la RM cardíaca, sean accesibles para la población general".

Al considerar el potencial de la RM para ayudar a detectar disfunciones antes de que aparezcan los síntomas, el Dr. Muthupillai prevé el uso de un estudio abreviado sin medio de contraste que mida la función del ventrículo izquierdo, el flujo y la caracterización tisular. "Eso puede proporcionar bastante información sobre el tamaño y el volumen de las cámaras. En un subconjunto de pacientes con síntomas muy imprecisos, podríamos examinar el origen de las arterias coronarias proximales", afirma. "A partir de la forma del ventrículo izquierdo, podemos determinar si los pacientes tienen una cardiomiopatía hipertrófica o una cardiomiopatía dilatada, independientemente de su constitución física. También podemos cuantificar muy bien la regurgitación valvular mediante RM".

El equipo de Live Healthy también está investigando la técnica Fast-SENC disponible en su sistema Ambition. "Resulta muy interesante evaluar SENC para medir la deformación miocárdica porque es una técnica rápida", afirma el Dr. Muthupillai.

Fast-SENC permite realizar mediciones de la deformación píxel por píxel dentro del miocardio. Luego, los datos se procesan y analizan con el software MyoStrain, que genera un informe clínico. El informe clínico proporciona una puntuación del estado de salud de la función cardíaca. El músculo cardíaco sano del ventrículo izquierdo se cuantifica en un único valor porcentual [2]. Con la combinación de Philips Fast-SENC y MyoStrain, es posible detectar en 10 minutos la disfunción temprana asociada con la insuficiencia cardíaca en 48 segmentos del corazón [3].

Según el Dr. Cheong, la reproducibilidad de la RM cardíaca también puede resultar beneficiosa para evaluar los tratamientos. Menciona la evaluación de la función cardíaca después de una cirugía de revascularización y en casos de hipertensión como dos áreas en las que la RM cardíaca puede desempeñar una función. "Si un paciente con hipertensión presenta hipertrofia concéntrica, la RM puede ayudar a detectar si se ha reducido el grosor del corazón, lo que indicaría un buen control de la presión arterial", explica.

También señala que, aunque la ecocardiografía es muy eficaz para evaluar la regurgitación mitral, la RM también puede utilizarse para medir el volumen regurgitante y la fracción de regurgitación.

La amiloidosis es una cuarta área que se beneficiaría del seguimiento mediante RM. "En el pasado, si a un paciente se le diagnosticaba amiloidosis, solo podíamos controlar los síntomas", explica. "Sin embargo, los nuevos medicamentos reducen considerablemente la mortalidad de los pacientes. Además, mediante la caracterización tisular, puedo determinar si se produce una mejoría como resultado del tratamiento".

La RM también puede utilizarse durante el tratamiento debido a su excelente contraste de los tejidos blandos, por ejemplo, para guiar procedimientos de ablación y cierre de una comunicación interauricular. "La RM puede utilizarse como guía durante el procedimiento sin radiación y nos permite observar los resultados de inmediato", afirma el Dr. Cheong. "Sin embargo, se necesitan tecnologías emergentes y más innovaciones para llevar esto a la práctica clínica y favorecer su adopción".

Live Healthy Imaging también tiene previsto realizar investigaciones centradas en la COVID y la inflamación miocárdica. "Un estudio realizado en Alemania demostró que, 60 días después de la infección por COVID, una cantidad significativa de pacientes presentaba inflamación miocárdica. Uno de los aspectos interesantes del estudio fue que descubrieron que esta inflamación estaba presente incluso en pacientes que no habían sido hospitalizados [4]", señala el Dr. Muthupillai. "Por lo tanto, estamos preparando un estudio con un enfoque similar. Creo que la RM puede desempeñar un papel muy importante, primero para ayudar a determinar si existe inflamación activa y, posteriormente, para evaluar cómo los distintos tipos de tratamiento mitigan esa inflamación". El equipo de Live Healthy Imaging colabora estrechamente con el Dr. Melvyn Ooi, científico clínico de Philips, para investigar el papel de los métodos avanzados de RM cardíaca en mejorar el cuidado del paciente.

La combinación del movimiento del corazón al latir, la respiración y el flujo sanguíneo convierte los estudios cardíacos en un área exigente de la RM. Live Healthy Imaging eligió un sistema Philips Ingenia Ambition 1.5T porque ofrece una excelente calidad de imagen, además de flexibilidad, velocidad y tecnología avanzada para superar los artefactos de movimiento. "No creo que exista un sistema de RM mejor. En muchos sentidos, la flexibilidad de un sistema Philips es tal que la decisión fue obvia", señala el Dr. Muthupillai. "Philips proporciona un conjunto integral de herramientas para abordar el movimiento, tanto mediante VCG para la pulsación cardíaca como mediante navegadores sofisticados y VitalEye para abordar el movimiento respiratorio. La detección del paciente sin contacto de VitalEye permite detectar la respiración sin un cinturón respiratorio y sin ninguna intervención del operador".

"Compressed SENSE también resulta muy útil para acortar el tiempo de exploración y la duración de las contenciones de la respiración", afirma el Sr. Arena. "Los protocolos de respiración libre y las secuencias que solo requieren contener la respiración durante unos segundos nos permiten obtener imágenes con una alta resolución tanto temporal como espacial", agrega el Dr. Cheong. "La comodidad del paciente, los tiempos de exploración reducidos y la alta calidad de imagen realmente me ayudan a prestar un buen servicio de RM cardiovascular. Contar con todas las herramientas y funciones que necesito para la caracterización miocárdica también representa una gran ventaja".

El funcionamiento sin helio y la facilidad de instalación son otras ventajas del sistema Ambition. En particular, para quienes construyen una sala de RM desde cero, no tener que instalar un tubo de ventilación permite reducir los costos de construcción.

Según el Sr. Arena, los elementos sonoros y visuales de Ambient Experience, combinados con AutoVoice y la guía para contener la respiración dentro del tubo del equipo de RM, ayudan a los pacientes a cumplir los requisitos de contención de la respiración. En combinación con la detección de la respiración de VitalEye, AutoVoice funciona dentro del ciclo respiratorio natural del paciente y evita que los tecnólogos tengan que indicar manualmente a los pacientes que contengan la respiración.

"Hasta ahora no hemos cancelado el examen de ningún paciente clínico debido a síntomas de claustrofobia", agrega el Dr. Cheong. "Se muestran un poco preocupados al entrar, pero cuando ven el sistema, escuchan la música y observan la pantalla, simplemente se relajan. Esta es una gran ventaja porque, cuando los pacientes tienen miedo, aumenta su frecuencia cardíaca, lo que afecta la adquisición de imágenes. Cuando un paciente necesita sedación, puede quedarse dormido, lo que afecta la calidad. Además, si los pacientes reciben sedación, no pueden conducir de regreso a casa, lo que representa una complicación cuando los exámenes se realizan en un centro ambulatorio".

"¡AutoVoice es fantástico! Funciona muy bien para los pacientes y, debido a las numerosas contenciones de la respiración necesarias en la RM cardíaca, supone una enorme diferencia para mí como tecnólogo. Además, está combinado con Ambient Experience, por lo que los pacientes no solo oyen las instrucciones de respiración de AutoVoice, sino que también ven una indicación de cuánto tiempo deben contener la respiración y cuántas exploraciones faltan", afirma el Sr. Arena. En particular, en la RM cardíaca, la orientación para contener la respiración representa una gran ventaja. Ayuda a los pacientes a relajarse y mantener la calma porque los videos y la música los distraen.

"El paquete Ambient marca una gran diferencia en la experiencia del paciente", señala. "Los pacientes nos piden tarjetas de presentación porque quieren entregárselas a todas las personas que conocen".

"Antes de comenzar a utilizar el sistema, realmente pensaba que el paquete Ambient era poco más que un mero adorno visual", afirma el Dr. Muthupillai. "No comprendía el impacto que tendría en los pacientes, por lo que ha sido una grata sorpresa".

El equipo de Live Healthy Imaging señala que una manera de ampliar el uso de la RM cardíaca como modalidad principal es fomentar su aceptación entre los médicos de atención primaria. "Esperamos comenzar a informar a los médicos de atención primaria sobre cómo las técnicas avanzadas de adquisición de imágenes por RM pueden ayudarlos a manejar mejor a sus pacientes", afirma el Dr. Muthupillai. "Queremos darles la confianza de que las cardiopatías pueden diagnosticarse de manera temprana y precisa al remitir a los pacientes a una RM cardíaca". El Dr. Muthupillai señala que un posprocesamiento más rápido es otro factor que aumentará el uso de la RM cardíaca. La inteligencia artificial tiene el potencial de reducir el tiempo de posprocesamiento y simplificar la adquisición de imágenes.

El equipo de Live Healthy Imaging prevé que, en cinco años, la RM cardíaca se convertirá en una parte cada vez más integral de la atención al paciente, desde el diagnóstico temprano hasta la evaluación del tratamiento. "A largo plazo, el objetivo para el diagnóstico es realizar un examen de RM cardíaca de 15 minutos con solo pulsar un botón", afirma el Dr. Muthupillai. "Esto podría convertir la RM cardíaca en una "mamografía del corazón", aunque contendría información funcional en lugar de únicamente información anatómica, como ocurre en la mamografía".